Contextul mondial, european si comunitar. Rezistenta la antimicrobiene reprezinta o amenintare serioasa la adresa sanatatii publice in intreaga lume, implicand protocoale mai complicate de tratament, riscuri mai mari de deces si costuri suplimentare pentru sistemele de sanatate. Cu ocazia Zilei Mondiale a Sanatatii 2011, OMS lanseaza un apel pentru intensificarea angajamentului global in protejarea eficientei agentilor antimicrobieni in beneficiul generatiilor viitoare sub sloganul "Actioneaza astazi ca sa poti vindeca si maine ". In viziunea OMS este importanta promovarea factorilor cheie in preventia si controlul rezistentei la antimicrobiene: utilizarea prudenta a antimocrobienelor, controlul infectiilor, dezvoltarea de noi antibiotice cu accent pe medicatia impotriva TBC, malariei si HIV-SIDA [1].
In lume apar anual aproximativ 440 000 de cazuri noi de tuberculoza rezistenta la multiplii agenti antimicrobieni (MDR-TB), raportate de 64 de tari, ce provoaca cel putin 150 000 de decese. Rezistenta la medicamente antimalarie, cum ar fi clorochina si sulfadoxin-pirimetamina, este larg raspandita in majoritatea tarilor malario-endemice. Rezistenta devine o preocupare ingrijoratoare pentru tratamentul infectiei cu HIV ca urmare a accesului crescand la medicamente antiretrovirale in ultimii ani; sunt in curs de desfasurare anchete nationale in acest sens.
Un procent ridicat al infectiilor nozocomiale sunt cauzate de bacterii foarte rezistente, precum stafilococul auriu rezistent la meticilina (MRSA) si enterococul rezistent la vancomicina. Cresterea prevalentei rezistentei la ciprofloxacina reduce drastic optiunile pentru trarea diareii induse de Shigella in special la copii; lipsa de noi antibiotice administrabile oral este dureros resimtita. Rezistenta la antimicrobiene a devenit o problema serioasa in tratamentul gonoreii (cauzata de Neisseria Gonorrhoeae), implicand chiar cefalosporinele orale de ultima generatie; o boala cu transmitere sexuala considerata pana de curand rezolvata, revine astfel in forta.
Deasemenea apar noi mecanisme de rezistenta, precum beta-lactamaza NDM-1 la unii bacili gram-negativi, ceea ce face ineficiente antibioticele pana de curand puternice impotriva unor tulpini de bacterii multi-rezistente.
In Europa, consumul de antibiotice variaza de la 10,0 DDD (doze zilnice definite la 1000 de locuitori), in Federatia Rusa si 14,6 in Suedia pana la 45,2 in Grecia - conform Proiectului european de supraveghere a consumului de antimicrobiene (ESAC) -2008. A devenit alarmanta rezistenta unor bacterii gram-negative, precum Escherichia coli sau Klebsiella pneumoniae, care dezvolta mecanisme de adaptare insuficient intelese in timp ce noi antibiotice nu sunt inca disponibile.
In Uniunea Europeana 25 000 de persoane din 400 000 infectate in fiecare an recent mor din cauza unor infectii bacteriene grave si rezistente la agenti antimicrobieni, cele mai multe dobandite in unitatile spitalicesti. Astfel in grupul tarilor UE + Norvegia + Islanda, 5-12% dintre pacientii internati dobandesc o infectie in timpul spitalizarii.
Dincolo de boala prelungita, suferinte si decese nemeritate bacteriile multirezistente provoaca in UE pierderi economice estimate la peste 1,5 miliarde €/anual.
Strategia UE impotriva rezistentei la antimicrobiene, avand in spate Comunicarea Comisiei 0333/2001 si Recomandarea Consiliului din 15 noiembrie 2001, este focallizata pe sistemul de supraveghere coordonat de Centrul European pentru Prevenirea si Controlul Bolilor (ECDC) de la Stockholm, ce colecteaza si publica date anuale cu privire la infectiile cu cele mai rezistente la antimicrobiene -virulente sapte bacterii (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecium, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas auruginosa, Enterococcus faecalis). 62% dintre statele UE au dezvoltat programe nationale considerand combaterea rezistentei la antimicrobiene un obiectiv prioritar de sanatate publica. Supravegherea infectiilor nozocomiale este instituita in 78% iar a rezistentei la antimicrobiene in 95% dintre statele membre; doar 32% au adoptat insa legislatii nationale privind prevenirea si controlul rezistentei la antimicrobiene.
In perioada 2006-2008 programul IPSE (Improving Patient Safety in Europe) al Biroului OMS Europa a revizuit ghidurile existente, standardele si indicatorii pentru controlul infectiilor si programele de rezistenta antimicrobiana [2].
Insa dincolo de legislatie si alte masuri macro-sociale, uzul corect sau abuzul de antimicrobiene favorizand rezistenta la antimicrobiene depind major de nivelurile de cunoastere, informare si educare existente in comunitatile profesionale si la publicul larg.
Sinteza rezultatelor ultimului Eurobarometru (72.5, date culese in nov/dec 2009) privind atitudinile si practicile populatiilor UE legate de antibiotice arata urmatoarele [3]:
- consumul mediu de antibiotice in UE se mentine in 2009 (40 % dintre respondenti in ultimul an) la un nivel similar celui din 2002, o veste mai degraba buna tinand seama de numeroase alarme epidemice traversate de Europa si intreaga lume in acest interval;
- in privinta cunostintelor privind antibioticeLE, europenii se impart intre avizati si neinformati in proportii echilibrate; totusi o vasta majoritate de 83 % sunt constienti de pericolele abuzului de antibiotice;
- campaniile de constientizare in privinta abuzului de antibiotice, desfasurate cu ocazia Zilei Europene a Informarii privind Antibioticele - 18 nov, sunt eficiente in masura in care au corectat in anul precedent viziunea unei treimi dintre respondenti;
- se mentin diferente sensibile de informare intre Europa nordica (mai avizata) si cea sudica (mai putin avizata);
- Romania se incadreaza in partea sudic/mediteraniana a tabloului in privinta cunostintelor; de exemplu respondentii cei mai putin informati privind ineficienta antibioticelor impotriva virusurilor s-au inregistrat in Portugalia si Romania (cu numai 14% raspunsuri corecte); in sfarsit, conform unui anumit specific national, Romania are numarul cel mai mare de cetateni care au obtinut antibiotice fara sa treaca pe la medic (21 %).
Situatia in Romania
Datele recente comunicate de tara noastra in privinta rezistentei la antimicrobiene catre Centrul European pentru Prevenirea si Controlul Bolilor (ECDC) de la Stockholm [4] arata urmatoarele:
- in privinta Staphylococcus aureus: peste 25% izolati invazivi erau rezistenti la meticilina (nivelul 4 - maxim european);
- in privinta Streptococcus pneumoniae: peste 25% erau rezistenti la penicilina (nivelul 4 - maxim european);
- in privinta Pseudomonas auruginosa: peste 25% erau rezistenti la la trei sau mai multe clase de antibiotice dintre piperacilina ± tazobactam, florochinolone, ceftazidime, aminoglicozide, carbapeneme (nivelul 4 - maxim european);
- in privinta Escherichia coli : intre 21 si 30% erau la rezistenti la florochinolone, iar peste 15% la cefalosporine de generatia a treia (euro-niveluri 3 respectiv 4);
- in privinta Klebsiella pneumoniae: intre 11 si 20% erau rezistenti la la cefalosporine de generatia a treia, florochinolone si aminoglicozide (euronivel 2);
- in privinta Enterococcus faecium: pana la 5% erau rezistenti la vancomicina (euronivel 1).
Astfel in euro-context tara noastra se gaseste pe partea mai degraba nefavorabila a tabloului cu 4 cotari la nivelul maxim al rezistentei la antimicrobiene, o cotare la pre-maxim si numai 2 cotari la niveluri inferioare.
Precizari in privinta a ce inseamna calificativul "peste" folosit mai sus se pot face folosind date relativ recente publicate de Institutul Cantacuzino - Laboratorul de Infectii Nozocomiale si Rezistenta la Antibiotice, in cadrul Programului Sentinela de Supraveghere a Infectiilor Nozocomiale 2006 [5], care au aratat urmatoarele:
- din 146 tulpini Staphylococcus (122) si Micrococcus colectate de la 14 spitale (7 spitale cu peste 10 tulpini) 65% au fost rezistente la meticilina iar 77,04% au fost rezistente la eritromicina;
- numai 28,68% dintre tulpinile de S. aureus au fost sensibile la toate aminoglicozidele, in timp ce 55, 73% au fost rezistente la kanamicina, iar 15,57% au prezentat rezistenta la toate aminoglicozidele ;
- nici o tulpina din cele 146 testate nu a fost rezistenta la vancomicina, linezolid, quinopristin/dalfopristin si telitromicina.
Acelasi Program Sentinela a aratat in 2007 urmatoarele:
- din 109 tulpini Pseudomonas, de la unitati sentinela de la 9 spitale, dintre care 5 au participat cu mai mult de 10 tulpini, 95 au apartinut speciei Pseudomonas aeruginosa;
dintre acestea 42% nu au fost rezistente la nici un aminoglicozid, dar 36% au resistat la toate aminoglicozidele;
- 39% dintre tulpinile Pseudomonas aeruginosa au fost sensibile la toate chinolonele, dar 48% au fost rezistente la toate chinolonele testate;
- in ce priveste rezistenta la beta-lactamine, un numar de 34% dintre tulpinile Pseudomonas aeruginosa au prezentat rezistenta la toate antibioticele testate, iar 76% tulpini au prezentat fenotip salbatic sensibil la tot spectrul;
- toate cele 13 tulpini de Acinetobacter baumanii examinate in acelasi studiu au prezentat rezistenta multipla la antibiotice din clasa beta-lactaminelor prin (1) sinteza de beta-lactamaze TEM si OXA si hiperproducerea de cefalosporinaze cromozomale sau (2) producere de beta-lactamaze , hiperproducerea de cefalosporinaze si impermeabilitate specifica.
Atitudini si perspective.
Recenta "Conferinta Nationala de Microbiologie si Epidemiologie", octombrie 2010, precum si ultima Zi Europeana a Informarii despre Antibiotice, 18 nov. 2010 au permis colectarea de informatii de ultima ora privind infectiile nozocomiale si utilizarea antibioticelor in spitalele noastre, precum si exprimarea de opinii autorizate privind caile de urmat in combaterea rezistentei la antimicrobiene.
Astfel un studiu din iulie 2010 [6], ce a vizat infectiile nozocomiale si consumul de antibiotice intr-un spital clinic de specialitate (gastroenterologic si transplant hepatic) si a cuprins toti cei 271 de pacientii aflati in spital in acel interval de timp, a depistat 18 infectii nozocomiale, (6,6%): 61% din cazuri infectii in plaga, 22% infectii urinare (90% confirmate microbiologic) si 17% pneumonii (75% confirmate microbiologic).
38% dintre pacienti au primit tratament cu antibiotice; dintre acestia 27,3% au fost tratati profilactic, cand s-a folosit un singur antibiotic in 89% dintre cazuri. In tratamentul curativ, s-a constatat ca 55% din cazuri au primit un singur antibiotic, in timp ce 28% au primit trei tipuri de antibiotice, indeosebi pentru infectiile de plaga.
Tabloul mai degraba optimist sugerat de aceste date este in legatura probabila cu pozitia institutiei luate in studiu (varful national) si sugereaza ca, in privinta comunitatii medicale cel putin, tara noastra are potentialul de a atinge euro-nivelurile bune.
Printre principalele cauze pentru cresterea rezistentei la antimicrobiene la noi sunt prescrierea antibioticelor pentru infectii fara a practica antibiograma, automedicatia, dar si introducerea antibioticelor in hrana animalelor [7].
In privinta cailor de urmat, apelul Ministerului Sanatatii cu ocazia recent amintita se adreseaza in egala masura managerilor/medicilor din spitale, medicilor de familie, publicului si mass-mediei pentru a colabora in promovarea folosirii adecvate a antibioticelor si informarea pacientilor despre rezistenta la antibiotice si alte riscuri ale utilizarii incorecte a medicamentelor incluzand efectele adverse [8].
In acest context comunitatii nationale de promovare a sanatatoo educatie pentru sanatate de asemenea ii revine un rol major in cresterea nivelurilor de cunostinte si in imbunatatirea atitudinilor si practicilor de care depinde diminuarea fenomenului rezistentei la antimicrobiene in Romania.
Bibliografie
1. http://www.who.int/world-health-day/en, WHD 2011.
2. Coutinho A. P. The role of the WHO in Europe in the prevention of healthcare associated infections, WHO EURO, 2009.
3. Eurobarometer 72.5 - "ANTIMICROBIAL RESISTANCE" - Survey carried out at the request of the Directorate-General for Health and Consumers, UN Commission,
http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ebs_338_en.pdf.
4. *** Antimicrobial Resistance in Europe 2009, ECDC, Stockholm, 2010, http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/antimicrobial-resistance/facts-and-figures/prevalence-of-antimicrobial-resistance-in-the-who-european-region.
5. http://www.cantacuzino.ro/ro/?cat=31.
6. Serban R., Ghita C., Zota L, Rosca M., Cucuiu R. Studiu de prevalenta a infectiilor nosocomiale si a consumului de antibiotice in iulie 2010, A 2-a "Conferinta Nationala de Microbiologie si Epidemiologie", 14-16 octombrie 2010, Sinaia.
7. Rafila A. Consumul de antibiotice trebuie redus. Arhiva de stiri Mediafax 2010. http://www.desprecopii.com/newsitem.asp?ID=15244.
| 2 commentarii | 3010 vizualizări | 07 aprilie 2011 |
